疫情当前，设立临床诊断意见是非常必要的！

疫情当前，面对惊人的数字有时不必太过惊慌。

2020 年 2 月 12 日 0 时- 24 时，湖北省新增新冠肺炎病例 14840 例，其中临床诊断病例 13332 例。

看到这个数字我们一时间难免陷入恐慌——毕竟，此前一周湖北省的每日新增确诊病例数分别为 2987 例、2447 例、2841 例、2147 例、2618 例、2097 例和 1638 例。简单一对比，我们不禁疑惑：这一数字为何突然间激增？

湖北首次将临床诊断病例数纳入新增数据

2 月 4 日，国家卫健委下发了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，单读针对湖北省调整了确诊标准。

据《湖北日报》报道，2 月 13 日，湖北省卫健委发布的新冠肺炎疫情情况通报中提到，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，近期湖北省对既往的疑似病例进行排查，并对诊断结果进行订正，对新就诊患者按照新的诊断分类进行诊断。

为与全国其他省份对外发布的病例诊断分类一致，即日起，湖北省将临床诊断病例数纳入确诊病例数进行公布。

所谓临床诊断，是指医生给病人检查疾病，并对病因、发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径。此时流行病学史和临床表现已和该病的特征高度吻合，不过还没有病原性的检测依据。（详见百度百科）

中央指导组专家、北京朝阳医院副院长童朝晖在接受央视采访中表示：

从临床思维和临床医生的临床路径角度来说，增加临床病例的诊断，有益于临床医生对疾病多一个判断。前一段时间我们主要是靠核酸来进行确诊病例。实际上按照我们临床诊断的标准，是有一大部分疑似病例的。

童朝晖还解释道，当前的临床工作中诊断的指标主要包括：

第一，流行病学史（如病人在湖北或武汉地区）；
第二，临床症状（如发热、呼吸道咳嗽、憋气等症状）；
第三，CT 影像；
第四，核酸检测。

目前湖北省的病例认定方式为：满足前两个指标为疑似病例，满足前三个指标为临床诊断病例，四个指标全满足是确诊病例。

而这次数字暴增的背后，只是口径的变化，并不意味着湖北省疫情情况恶化——只要疑似病例拍了 CT，有新冠肺炎肺部病变的特征（即前三项指标均符合），在没有核酸检测的情况下（此时只是临床诊断病例），也将纳入新增病例。

一日新增 1.48 万确诊、每个患者平均感染 3.77 人，背后真相如何？ — 【图为新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版），图源央广网】

值得注意的是，其他省份认定患者是否确诊，主要参考指标仍然是核酸检测结果，还需要结合 CT 影像、咳嗽等症状来综合判断。不过这一临床诊断病例分类标准的提出，并非是在否定核酸检测是确诊病例的金标准，核酸检测阳性仍然可以作为确诊的重要依据。

同时，童朝晖也提到：

我们不能强调核酸的重要性，也不能强调 CT 的重要性。做疾病综合诊断的时候，化验和 CT 影像，我们要综合分析，不能强调某一个的重要性。

调整标准的背后

那么，为何要将「临床诊断」病例数纳入确诊病例数，背后原因何在？

研究人员曾指出核酸检测（试剂盒）通常存在假阳性（误诊）和假阴性（漏诊）的问题，若无法控制次品率，可能造成检测结果出错。同时，采样的正确性、采样的时机、样本的保存和运输，甚至不同品牌的试剂等，都可能影响到检测结果。而对于 CT 影像，易交叉感染以及 CT 阳性存在的误诊可能，都是其作为诊断标准之一所面临的问题。

除了漏诊、误诊问题，湖北省当前面临的更严峻的问题是——大量的疑似病例需要做核酸检测确诊，但由于受到核酸检测出结果慢、试剂盒数量有限等现实因素制约，相当一部分病人在尚未确诊时，已经和已确诊患者的临床表现高度相似。

而国家卫健委专门针对湖北省做出的上述诊断标准调整，将临床诊断病例纳入确诊病例，意味着一方面尽快对临床诊断病例进行规范治疗，对病人负责；另一方面更大程度上切断了传染源，从而保证疫情的整体情况更加可控。

正如中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰院士在央视专访时所说：

设立临床诊断意见是非常必要的。

每个患者平均感染 3.77 人

在临床治疗如火如荼之际，对于新型肺炎的研究也在不断进行。

2 月 11 日，一篇名为《中国 2019 年新型冠状病毒感染的流行病学和临床特征》（Epidemiological and clinical features of the 2019 novel coronavirus outbreak in China）的论文在预印本网站 medRxiv 上发表（预印本指研究成果还未在正式出版物上发表，medRxiv 网站的论文均未经同行评审）。

根据该论文，截至 2020 年 1 月 26 日，所有向中国疾病预防控制中心报告的来自 30 个省级行政区的 8866 例新冠病毒感染者均被纳入分析——这一研究是迄今为止样本量最大的新冠病毒研究。

在 8866 例患者中，包括 4021 例（45.35%）实验室确诊病例，剩余 54.65% 患者属于疑似病例，因此这是新冠肺炎相关的所有研究里首次考虑疑似病例变量。

就研究方法而言，研究团队通过人口统计学和基线特征的数据组之间比较发病率和死亡率，根据传播模型估计病死率（CFRs）和基本再生数 R0 值。

经研究，研究团队得到以下数据及结论：

近半数病人年龄为 50 岁及以上（47.7%），每 100000 人中有明显的性别差异——0.31（男性）VS 0.27（女性）（P<0.001）；
潜伏期中位数为 4.75 天（四分间距为 3.0-7.2 天）。大约 25.5% 为重症肺炎，69.9% 为轻症肺炎，4.5% 非肺炎；
整体病死率（CFRs）为 3.06%（95% 置信区间：2.02-4.59%），60 岁以上男性病患的重症肺炎的基线诊断和延迟诊断与逐渐增长的 CFR 有相关性；
基本再生数 R0 值为 3.77（95% 置信区间：3.51-4.05)。基于不同潜伏期和感染期的敏感度分析，此值处于 2.23-4.82 之间。（基本再生数 R0 值，也称基本传染数，指在无外力介入，同时所有人都没有免疫力的情况下，一个感染到某种传染病的人，会把疾病传染给其他多少个人的平均数。因此根据该论文，每个患者平均感染 3.77 人。）

研究团队指出，与 SARS 冠状病毒相比，2019 年新型冠状病毒具有类似的传染性（这也是国际病毒分类委员会命名新型冠状病毒为 SARS-CoV-2 的重要原因），不过病死率相对较低。另外，在症状恶化到重症肺炎之前，老年病人尤其是男性老年病人应加强注意并尽早发现。

值得一提的是，论文明确了患者数量增长的时间线：